莎士比亚曾借哈姆雷特之口说出过一句名言：“生存还是毁灭？这是个问题”。体现在分娩方式上，人类面临着同样的困惑，甚至演变成了“保大人还是保孩子”这样一种耸人听闻的说法，其实，剖宫分娩与阴道分娩是各有利弊的，“生”还是“剖”？的确是个问题。长春市妇产医院妇科胡延祖

[剖宫分娩的好处]

      剖宫产可以迅速终止妊娠、抢救母儿生命，解除母婴并发症及梗阻性难产，可同时进行子宫肌瘤的核出术、卵巢囊肿病灶剥除术、绝育术，前置胎盘出血多的病人可在直视下行“8”字缝合。尽管如此，孕产妇一定要切记：有手术指征时，剖宫产才有好处。

[剖宫产手术产指征]

      手术指征也叫手术适应证，是医生“为什么要行剖宫产”的合法前提，包括：难产因素、胎儿因素、母亲因素、社会因素、综合因素五个方面。

      1、难产因素：难产是剖宫产的合理因素，分娩有产力、产道、胎儿、心理四要素，任何一个要素出现问题都可能有难产的情况发生，最主要的就是头盆因素，即儿头与骨盆是否相适应，不相适应的情况叫“头盆不称”，比如儿头大、骨盆小，这种情况孩子是生不出来的。

      2、胎儿因素：从90年代开始，胎儿因素逐渐超过头盆因素，成为剖宫产术的主要适应证。主要包括：胎儿窘迫、臀位、巨大胎儿、双胎妊娠、宫内生长受限、医源性早产(为防止母婴并发症而终止妊娠)。

      胎儿窘迫常常被过度诊断，所以，不能仅凭一时、一次的胎心不正常就诊断胎儿窘迫，要综合胎动差、羊水Ⅱ度、胎心监护异常、彩超(脐带缠绕、胎盘老化、羊水过少、S/D＞2.8)综合判定、动态观察。

      臀位可以适当放宽手术指征。主要取决于：①胎儿大小②骨盆大小③有否胎膜早破④胎位如何。如果骨盆正常、胎儿≤3000g、排除臀位足先露(老百姓说的“立生”指脚先出来，需剖宫产；老百姓说的“坐生”指臀先出来，可以试产)、无产科并发症，可以阴道分娩。

      3、母亲因素：包括妊娠合并症(如妊娠合并心衰)、妊娠并发症(如产前子痫，属于重度妊娠高血压疾病)、高龄初产(≥35岁)。其中心衰和子痫曾一度是剖宫产术的禁忌症，随着围产医学的发展和剖宫产技术的进步，现在这两种病恰恰需要剖宫产来进行治疗。另外，有瘢痕子宫的孕妇常常因害怕子宫破裂而选择剖宫产术。

      4、社会因素：如：产妇怕痛、怕侧切、怕产钳，医患关系等因素的存在，也使医生愿意走更稳妥的路线，于是，一些较大胎儿的臀位牵引术、有一定难度的中位产钳术、边缘性前置胎盘等都改行了剖宫产术。

      “胎儿宝贵”也称“切盼儿”，可以归入胎儿因素，也可以归入社会因素。主要包括以下几种情况：①高龄初产(＞35岁)；②宫外孕再孕；③无活婴；④不良孕产史(流产、早产、死胎、畸胎、死胎、死产、新生儿早期夭折)；⑤求子心切；⑥试管婴儿；⑦三代单传；⑧多年不孕。

      5、综合因素：目前尚未作为剖宫产适应证存在，但在临床实践中，凡不利因素≥两个以上时，其相互作用所造成的难产是较为常见的。比如①较大年龄：34岁；②较大胎儿：3800克；③较快胎心：162次/分；④延期妊娠：妊娠＞41周，＜42周；⑤脐带绕颈2周；⑥有不太大的子宫肌瘤；⑦羊水中可见增强光点(可能是胎脂，也可能胎便，不好鉴别)。⑧胎儿枕横位或枕后位。

      上述不利因素单独拿出来并不构成剖宫产手术指征，但多个因素同时存在时，却可能使产程的发展由顺产演变成难产，比如：脐带绕颈就可能导致脐带相对过短，脐带过短会影响胎头下降，胎头迟迟不下降便压不着子宫颈，便不能引起有效的反射性子宫收缩，进而出现子宫收缩乏力导致难产。总之，剖，对大人影响大一些；生，对孩子影响大一些。需由妇产科医生权衡利弊并经产妇及家属知情同意才能最终决定采用何种分娩方式。

[剖宫产的害处]

      剖宫产并发症至少有六大系列：①意外系列 ②出血系列 ③感染系列 ④缺氧系列 ⑤血栓系列 ⑥其它系列(瘢痕子宫、内膜异位)。当然，有一些并发症结在阴道分娩中也是存在的，比如：①产后出血，重者需切子宫；②产褥感染，重者需切子宫；③羊水栓塞，很难抢救成功；④血栓形成，均需下床活动。

      以剖宫产形成的瘢痕子宫为例，至少埋下了十大隐患：①产后出血 ②产褥感染 ③前置胎盘 ④胎盘植入 ⑤子宫破裂 ⑥羊水栓塞 ⑦高危引产 ⑧瘢痕妊娠(可能导致大出血甚至切除子宫) ⑨盆腔粘连 ⑩妇科手术难度明显增加。

[阴道分娩的好处]

      阴道分娩的好包括：①分娩时一阵一阵的子宫收缩与胎儿经过产道时的挤压，可以挤出胎儿呼吸道中的羊水或粘液，使新生儿更容易哭出声来；②每一次有效的子宫收缩，都会有一部分免疫球蛋白(IgG)经过胎盘输送到胎儿体内；③避免了麻醉意外的风险；④产妇生完孩子后，活动早、进食早、恢复快；⑤出血、感染的几率要比剖宫产低得多。

      阴道分娩有这么多的好处为什么还要剖？这是因为人们的认识中存在着误区。

      误区一：怕痛。医院应开展减痛分娩。

      误区二：担心。胎儿头部受压会不会影响智力？阴道松驰会不会影响性生活的质量？会不会生不下来又要剖遭两次罪？产钳术能不能把胎儿夹坏了？

      误区三：偏见。错误地认为侧切不如剖宫产，误以为剖宫产是理想方式、不影响体型、孩子聪明。

      误区四：模仿。邻居或亲属剖宫产很顺利、术后不是特别疼痛，所以想剖宫产；同事或朋友阴道分娩结局很好，产后身体恢复得很快，所以要求顺产。

      误区五：选时辰。生日啦、忌日啦、性别啦、有说道啦，凡此种种，不一而足。

[关于会阴侧切]

      存在以下情况时，助产人员可能会建议你行会阴侧切术。①初产妇因种种原因需要行胎头吸引术、低位产钳术、臀位牵引术时，必需侧切；②胎心快、胎心不规律、胎心慢时，为了减少胎儿缺氧时间需行会阴侧切术；③有妊娠合并症(如妊娠合并心脏病)或妊娠并发症(如妊娠高血压疾病)需要缩短第二产程的人应当侧切；④胎儿大、阴道炎较重，胎儿尚未娩出已有阴道粘膜撕裂迹象者；⑤软产道瘢痕较硬阻碍胎头下降者也需行侧切术。

[阴道分娩的缺点]

      ①疼痛：分娩阵痛人与人并不一样，15％的产妇仅轻度疼痛-不用处理；35％的产妇属中度疼痛-可以忍耐；50％有重度疼痛-需减痛分娩。另外，疼痛刺激可诱发产时子痫或使有心脏病的产妇病情加重。

      ②时间较长：自然分娩的产程一般要十多小时左右，在分娩过程中变量多，不那么好控制。有胎盘早剥或前置胎盘出血较多的产妇等待时间过长有增加母婴并发症的危险。

      ③屏气用力→结膜下出血；高血压→心衰、脑出血；高度近视(近视程度＞600度)→视网膜部分脱落。都只是一种可能出现的情况，即具有潜在的风险，需由产妇自己权衡利弊决定是生是剖。

      ④胎儿头皮水肿或头皮血肿：头皮水肿即老百姓常说的“产瘤”，这种情况并无大碍，最多三天就会恢复如初，对新生儿没什么不良影响。个别伤及骨膜下毛细血管者表现为头皮血肿，常局限在一个相对独立的骨片下，触之有波动感，只要没有颅内出血，血肿消失只是个时间问题。

      ⑤较大胎儿或巨大胎儿可能面临颅内出血、锁骨骨折、胸锁乳突肌血肿(斜颈)、肩难产、臂丛神经损伤等风险；双胎妊娠可能会出现以下情况：头头位嵌顿；头臀位交锁；一胎儿娩出后，另一胎儿出现横位、早剥；脐带缠绕(尤脐带过短)者可能增加胎儿窘迫、胎盘早剥、宫缩乏力的风险；羊水过多、脐带过长、胎儿过小、臀位足先露有脐带脱垂的风险。

      ⑥有存活希望的高危儿，如：宫内生长受限、≥32周的早产儿、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、过期妊娠、妊娠高血压疾病等情况存在时，会因胎盘功能差、胎儿储备力差而增加死产(分娩过程中死亡)的风险。

      ⑦会阴损伤：裂伤、血肿、出血、感染，尤其是患有阴道炎、儿头压迫时间较长的产妇更容易出现上述情况，重者还会出现分阴Ⅲ度裂伤的情况。

      ⑧阴道及盆底肌肉松弛：需产后进行康复训练，如产后体操、产后保健操、产后形体恢复训练，如果月子里干重活或有咳嗽、大便干燥等疾病，就可能增加子宫脱垂的风险。

[对剖宫产的评价]

      剖宫产是解决高危妊娠、难产、母婴合并症、母婴并发症需终止妊娠时，快速、有效、相对安全的方法。适当增加剖宫产率，可使急危重症孕妇及高危儿因迅速分娩而降低母婴死亡率，在一定程度上改善了母婴的预后。但剖宫产率＞40％的时候，孕产妇围生儿病死率未再相应下降，剖宫产相关并发症反而有所增加。

[正确的作法]

      母婴安全取决于对孕产妇的系统管理。①围产医学的发展：规范的产前检查、产前诊断；②助产技术的提高：及时认症、正确处理病理产科；③产科、儿科医生的密切配合；④适度的剖宫产率：WHO认为，在发达国家应达到10～15％(小医院10％，大医院15％)，在国内应当维持在20～30%之间，这意味着每10名孕妇中只有2～3名孕产妇确实需要剖宫产。