裘沛然医案

　　案一、肾病综合征

　　前年裘氏曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全，住院2月余，迭经各种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊，见病人面色苍白，神气消索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，大便点滴难下。诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。病经迁延，形神俱败，症情险笃。裘氏为拟一方：生黄芪50g 土茯苓30g 黑大豆30g 大枣7枚 牡蛎30g(捣)。3帖后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。药有效机，原方加巴戟肉15g 黄柏15g 泽泻18g，再服1周，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。以“补泄理肾方”增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。

　　[评析]“肾病综合征”的病机甚为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变发展迅速2个月中，正气大虚，气不化精，水湿乏滥，形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减，令证情化险为夷。方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。前者温而不热，益元阳，补肾气;后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒。”明代张介宾有“玄武豆”之法。现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用，土茯苓利湿清热解毒泄浊，泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水，大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏用此方为基础，应变于临床，屡获效验。

　　案二、糜烂性胃炎

　　××，男，43岁，1990年因见柏油样大便，拟诊“上消化道出血”，后作X光钡餐摄片示“胃小弯浅表性糜烂”，服西药后效不显。近1年来胃脘作胀，频频嗳气，劳累后胃痛隐隐，进食后稍缓解，舌苔薄腻，脉弦滑。此肝胃不和，升降失调，治拟疏肝和胃，辛开苦降。药用高良姜12g 制香附12g 党参30g 生甘草24g 制半夏12g 川黄连12g 牡蛎30g 当归15g 川楝子10g 延胡索18g 小茴香各12g 佛手4.5g。上方加减，连续服用4个月后症状基本消失，偶在疲劳后稍有嗳气之类，后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月经X光钡餐复查，胃小弯糜烂点消失，胃窦部轻度充血，余均正常。

　　[评析]裘氏治疗胃病，惯用辛开苦降法消息。盖脾胃居中焦，为升降出入之枢纽。“六府以通为补”，胃以通降为用。辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效，正合胃府之生理。本案胃脘痛、胀兼作，伴有嗳气，乃肝胃失和，升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意，令症情迅速改善，继以香砂六君子汤加减善后，和理脾胃，不仅症状消失，而且胃镜复查局部病理变化明显改善。本案治验可提示两点：一是应用古方，有时可迳用全方，有时当取其意，所谓“圆机活法”，神明之妙，存乎一心;二是治疗经西医病理诊断的疾病，当不为其概念所囿，本案前医见“糜烂性胃炎”，屡用清热解毒方药，苦寒之品戕伐胃阳，使胃气益滞，竟无寸效，经裘氏辨证拟方，迅速取效。对此，裘氏深有感触地说，用中药治病，就应该用中医的理论作指导，否则难免因循失误。

　　案三、多发性浆细胞骨髓瘤